Тезисы статей, поданных к XXXI ежегодной Научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, № 5, 2003.
Влияние эрадикации Helicobacter pylori на интрагастральную кислотность и распространенность рефлюкс-эзофагита
Иванов А.Н., Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С., Шлевков Б.А., Комлева Ю.В. Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ.
Цель исследования - изучить уровень желудочной кислотности и распространенность рефлюкс-эзофагита (РЭ) у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до и после эрадикации Helicobacter pylori (НР).
Материал и методы. В исследование включены 107 больных неосложненной язвенной болезнью (64 мужчины и 43 женщины; средний возраст 44 года). В 1-ю группу вошли 61 НР-положительных (НР+), во 2-ю группу - 46 НР-негативных (НР-) больных, прошедших успешную эрадикационную терапию за период 0,5-7 лет до исследования. Степень РЭ оценена согласно Лос-Анджелесской классификации, НР-статус — гистологически и CLO-тестом. Всем пациентам проводилиь 24-часовую рН-метрию с использованием системы мониторирования "Гастроскан-24".
Результаты. Базальный и среднесуточный интрагастральный уровень рН у НР+ пациентов были 1,30±0,26 и 2,19±0,70, в сравнении с 1,39±0,30 и 2,62±0,63 у НР-пациентов (р>0,05), соответственно. Распространенность РЭ у НР+ и НР- пациентов составила 39,3 и 34,8% соответственно (р>0,05), из них: степень А - 16,4 и 13,0% (р>0,05), степень В - 19,7 и 19,6% (р>0,05), степень С - 3,3 и 2,2% (р>0,05), соответственно.
Выводы. Эрадикация НР не оказывает существенного влияния на интрагастральную кислотность и распространенность РЭ у больных язвенной болезнью при долгосрочном наблюдении. Эрадикация НР не увеличивает степень повреждения слизистой оболочки пищевода у больных язвенной болезнью.
Возможность консервации штампов HELICOBACTER PYLORI у населения Хакасии
Штыгашева О.В., Цуканов В.В., Говорун В.М., Кудрявцева Л.В. НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, КрасГМА, Красноярск, Хакасская Республиканская больница, Абакан, "ЛИТЕХ", Москва.
Цель работы - исследовать частоту распределения цитотоксических штампов HELICOBACTER PYLORI (НР) у монголоидов и европиоидов, проживающих на территории Хакасии.
Материал и методы. Во время клинико-эпидемиологических исследований диспепсии, гастрита и язвенной болезни на территории Хакасии, сопровождавшихся клиническим осмотром, эзофагофиброгастродуоденоскопией с забором биоптатов, интрагастральной рН-метрией, у 30 европиоидов и 21 хакаса микробиологическим методом и методом ПЦР, проведено определение Vac A, Cag A, Ice A, Bab A в штампах НР. Все обследованные пациенты длительное время (больше 10 лет) проживали в одном населенном пункте, работали на одном предприятии, имели идентичный социально-экономический статус.
Результаты. Vac A штампы НР обнаружены у всех обследованных пациентов. Штампы НР, содержащие Cag A, регистрировались у 93,3% европиоидов и у 27,1% хакасов (р < 0,001). Ice A штампы НР определялись у 73,3% европиоидов и у 28,6% хакасов (р<0,01). Bab A штампы НР наблюдались с одинаковой частотой у европиоидов и у хакасов (20 и 19% соответственно).
Заключение. Нами обнаружены резкие отличия характеристики штампов НР у двух различных популяций, которые длительное время проживали в одном населенном пункте, работали на одном предприятии, имели идентичный социально-экономический статус. Это позволяет составить вывод о существовании консервации штампов НР у представителей генетически различных популяций населения на юге Восточной Сибири. Прецедент, позволяющий верифецировать достоверность наших исследований, создан работой Y. Uamaoka et al. (2000), которые получили аналогичные выводы при обследовании в Хьюстоне (США) четырех различных популяции: европейского, афроамериканского, азиатского и латинского происхождения.
Психологические особенности больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Старосельская Н.А., Саблин О.А., Руденко С.А. Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург.
Цель исследования — выявить особенности психологического статуса больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
Материал и методы. Обследовано 28 больных ГЭРБ, из них 10 (36%) с эндоскопически негативной ГЭРБ (ЭНГЭРБ). Всем больным проводили эндоскопическое исследование и суточное рН-мониторирование. Для оценки психологического статуса применяли психологичесие тесты; Миннесотский многомерный личностный опросник (MMPI) в модификации СМОЛ, шкалу тревожности Спилберга-Ханина (С-Х), методику для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ), опросник "Депрессия" Цунга (Ц).
Результаты. При анализе результатов тестирования по опроснику MMPI у больных ГЭРБ выявлено повышение показателей по 8 и 6 шкалам, в то время как у больных ЭНГЭРБ - по 1 и 2. При оценке тревожности по шкале Спилберга - Ханина у больных ГЭРБ уровень реактивной тревожности составил 29,8 балла, а у больных ЭНГЭРБ - 33,1. Уровень личностной тревожности при ГЭРБ составил 44,9, а у больных ЭНГЭРБ - 46,4. По результатам теста ТОБОЛ у больных ГЭРБ отмечали преобладание анозогностичного (30%), сенситивного (20%) гармоничного (15%) и апатичного (15%) типов отношения к болезни. У больных ЭНГЭРБ в 25% случаев отмечали гармоничный, в 25% апатичный, в 25% случаев анозогностичный и 12% случаев сенситивный тип отношения к болезни.
Таким образом, у больных ГЭРБ выявлена склонность к аффективным реакциям, близость к гипертимному типу личности, низкая реактивная тревожность, умеренно выраженная личностная тревожность. У 45% из них отсутствует социальная дезадаптация, у 30% отмечается умеренная и у 25 % выраженная социальная дезадаптация. У больных ЭНГЭРБ преобладает астеноневротический и социопатический вариант развития личности, отмечается высокая личностная и умеренная реактивная тревожность. Отсутствие социальной дезадаптации наблюдается у 50% данной категории больных. У 35% пациентов наблюдается умеренная и у 15% выраженная социальная дезадаптация.
Роль и место рабепразола в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Дегтярева И.И., Скрыпник И.Н. Украинская военно-медицинская академия, Киев. Украинская медицинская стоматологическая кадемия, Полтава.
Гастроэзофагеальная рефлексная болезнь (ГЭРБ) - заболевание XXI века. В настоящее время для лечения ГЭРБ необходимо применять минимальные и средне- терапевтические дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) в виде рабепразола и эзомепразола. Если первый класс ИПП не нашел места в лечении больных ГЭРБ, то ИПП второго класса широко применяются для лечения больных ГЭРБ. Создание ИПП третьего поколения - рабепразола, представляющего собой высокоэффективный препарат, механизм действия которого - блокада минимального количества SH-групп цистеина в H+/K+-АТФазе, обеспечивает терапевтический эффект совершенно уникальным образом. Рабепразол лишен вредного влияния на систему P450 гепатоцитов, так как он превращается в тиоловые эфиры и выводится почками. При этом отсутствует негативное влияние рабепразола на ксенобиотическую функцию печени.
Цель исследования - разработать дифференцированные медикаментозные комплексы для лечения больных с ГЭРБ на основании изучения особенностей клиникоэндоскопической картины, результатов рН-мониторирования нижней трети пищевода. Обследовано 62 больных с ГЭРБ, из них - 20 больных принимали по 20 мг рабепразола, 42 больных - по 40 мг рабепразола. Диагноз ГЭРБ подтверждался клинической картиной (изжога, отрыжка кислым, ретростернальные боли), результатами 12-часового рН-мониторирования (рН=4 в нижней трети пищевода 15-60 мин.). У 49 (79%) больных ГЭРБ определяли единичные эрозии в нижней трети пищевода, у 13 (22%) больных - сливные эрозии в нижней трети пищевода, захватывающие среднюю треть. При назначении рабепразола клинические проявления заболевания уменьшались через 1 сут., исчезали - через 3-5 суток. Через 6-8 недель от начала лечения полная нормализация макроскопической картины нижней трети пищевода зарегистрирована эндоскопически. Время закисления пищевода (рН=4 в нижней трети пищевода) за 12 ч. уменьшилось с 15-60 мин, до 10 мин. у 45 (72,6%) больных и нормализовалось у 17 (27,4%) больных. Таким образом, рабепразол - наиболее эффективный ИПП, который позволяет перевести ГЭРБ в стадию ремиссии у военнослужащих в 92% случаев, у гражданских - в 100% случаев.
Внутрижелудочный рН-мониторинг в оценке действия антисекреторных препаратов при лечении дуоденальных язв
Капралов Н.В., Шоломицкая И.А., Колтунчик Л.В. Белорусский государственный медицинский университет, Минск.
В настоящее время в комплексном лечении язв двенадцатиперстной кишки наряду со стандартными схемами антихеликобактерной терапии используют препараты, угнетающие секрецию соляной кислоты. Внедрение в клиническую практику суточного мониторинга внутрижелудочного рН позволило проводить детальную фармакологическую оценку антикислотных средств.
Цель работы - оценить действие широко используемых в клинической практике кислотосупрессивных препаратов: альмагеля Нео, фамотидина (квамател), омепразола (омез) и рабепразола (париет). Суточный мониторинг рН внутрижелудочной среды проводили компьютерной системой "Гастроскан-24" (НПП "Исток-Система", Россия). Фармакологическая проба с альмагелем Нео (10 мл) проведена 30 больным. Средние показатели действия антацидного препарата: латентный период (tlat) 3,0±1,5 мин., продолжительность ощелачивающего действия (Дt) - 48,5±26 мин., индекс ощелачивания (I) - 105±44,0, площадь ощелачивания (S) - 126±84,3 ед. Лекарственная проба с фамотидином (40 мг) выполнена 68 больным. Латентный период составлял в среднем 162±38 мин., время действия 256±68 мин. Резистентность к фамотидину зарегистрирована у 14 (20,6%) пациентов. Фармакологическая проба с омепразолом (40 мг) проведена 75 больным. У 63 (84%) пациентов слабокислую или нейтральную желудочную среду (рН 3,8-6,5) определяли лишь на 4-е сутки курсового лечения.
У 12 (16%) больных действие препарата наступило после фармакологической пробы. Латентный период при этом составлял 190±35 мин., продолжительность действия 485±98 мин.
Показатели антисекреторного действия рабепразола (20 мг) при лечении 30 больных с проведением фармакологической пробы и курсовой терапии были следующими; латентный период 126±52 и 45±19 мин., продолжительность действия 880±92 и 1140±120 мин. соответственно.
При курсовом лечении ни у одного пациента резистентности к рабепразолу зарегистрировано не было.
Оценка действия антисекреторных препаратов с помощью мониторинга внутрижелудочного рН позволяет разрабатывать индивидуальные схемы лечения с подбором доз, вемени приема и кратности назначения лекарственных средств.
Клинико-диагностические особенности заболеваний органов пищеварения у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы
Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Таранченко Ю.В. ЦНИИ Гастроэнтерологии, Москва.
Анализ структуры сочетанных заболеваний по материалам ЦНИИГ свидетельствует о том, что у гастроэнтерологических больных в 62,7% встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто встречается ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), хроническая абдоминальная ишемия (ХАИ). У больных с ИБС, ГБ эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны выявляются в 40% случаев, ЯБДПК встречается в 22%, ЯБЖ - у 18% больных, в 14,5% случаев у этих больных выявляется гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Наличие ГЭРБ у больных с ИБС создает значительные трудности в диагностике и интерпретации причин загрудинной боли. Проведенное холтеровское мониторирование одновременно с суточным мониторированием желудочной секреции позволяет установить причину загрудинных болей, которые у больных с ИБС обусловлены не стенокардитическим приступом, а наличием патологических рефлюксов - кислотных или щелочных.
У больных с ИБС и ГБ чаще встречается ЯБЖ, чем ЯБДПК. Ведущим звеном в патогенезе ЯБЖ является нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке желудка (СОЖ), что подтверждается результатами гистологического исследования СОЖ.. Роль пилорического хеликобактериоза (НР) как разрешающего фактора язвообразования у этих больных менее значима. На втором месте у пациентов с ИБС, ГБ, ХАИ по частоте встречаемости вирусные (ВГ) и лекарственные гепатиты (ЛГ). ВГ чаще выявляются у больных с ИБС, после операций аортокоронарного шунтирования, коронарографии, а ЛГ у больных, получавших лечение статинами в связи с дислипидемией и высоким коронарным риском. Диагностика ЛГ в большинстве случаев возможна лишь после проведения пункционной биопсии печени. В 12% у больных с ИБС, ГБ и ХАИ выявляются неалкогольные стеатогепатиты (НАСГ). Специфические клинические признаки НАСГ, характерные изменения биохимических проб печени отсутствуют, наиболее информативные диагностические критерии НАСГ дает пункционная биопсия печени. НАСГ чаще выявляется у женщин с дислипидемией, ожирением, сахарным диабетом. У 70,3% случаев у больных с ИБС и ГБ встречается синдром ХАИ особенно у пожилых больных и больных старческого возраста. Диагностика ХАИ основывается на данных ультразвуковой допплерографии, компьютерной томографии, целиакоангиографии, позволяющих подтвердить сосудистый генез абдоминальной боли.
Современные аспекты оптимизации лечения хронического гастрита
Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Харьковская медицинская академия последипломного образования.
Хронический гастрит (ХГ) является мультифакторным заболеванием, имеет глубокие механизмы патогенеза и течения, которые касаются метаболической, морфологической и функциональной дезорганизации слизистой оболочки желудка (СОЖ), что особенно выражено при ХГ (тип А) с атрофией слизистой оболочки и секреторной недостаточностью, и требует назначения активной заместительной терапии.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности препарата "Желудочный сок натуральный" производства ГКППБП "Биофарма" (Киев) на течение хронического гастрита с пониженной кислотообразующей функцией желудка.
Обследовано 60 больных ХГ с пониженной кислотообразующей функцией желудка в возрасте от 20 до 65 лет, из них 15 мужчин и 45 женщин. Больные I группы (30 чел.) на фоне базисной терапии (репаранты, прокинетики, спазмолитики и др.) получали препарат "Желудочный сок натуральный" по 1 ст. ложке 3 раза в день сразу после приема пищи, разбавляя его в стакана кипяченой воды. Курс лечения составил 14 дней.
Больные II группы (30 чел.) получали только базисную терапию на фоне диеты № 2. Диагноз был верифицирован на основании клинико-амнестических, лабораторных, инструментальных методов исследования, включавших фракционное исследование желудочного сока, интрагастральную рН-метрию, ФГДС.
У больных ХГ с пониженной кислотооразующей функцией желудка на фоне применения препарата "Желудочный сок натуральный" наблюдали позитивную динамику клинических проявлений: уменьшение болевого, диспептического, астенического синдромов и синдрома нарушенного пищеварения. Результаты рН-метрии у 60% больных 1 группы до лечения выявили глубокую гипоацидность, после лечения значения рН достигли зоны нормацидности у 13,3% (р < 0,05), что не отмечали у больных II группы. Данные фракционного исследования желудочного сока выявили преобладание пангипохлоргидрического типа кислотной продукции. 82,6% больных I группы, у которых при ФГДС выявляли атрофический ХГ с умеренной активностью (40%); после лечения у 20% больных I группы определяли нормальный тип кислотной продукции с субкомпенсированным антральным отделом желудка (р<0,05), что свидетельствует о кислотостимулирующем эффекте препарата "Желудочный сок натуральный".
Таким образом, препарат "Желудочный сок натуральный" производства ГКППБП "Биофарма" (Киев) обладает выраженным кислотостимулирующим, секреторным, заместительным действием, хорошо переносится больными и способствует оптимизации лечения больных ХГ.
Нужна ли эрадикация Helicobacter pylori (HP) у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью?
Васильев Ю.В., Ли И.А., Зеленикин С.А., Чикунова Б.З. ЦНИИ Гастроэнтерологии, Москва.
В последние годы отмечается тенденция большего распространения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности эрадикации Helicobacter pylori (HP) при ГЭРБ.
Цель иследования - оценка целесообразности проведения антихеликобактерной терапии при лечении больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита.
Материал и методы. Проведено клинико-эндоскопическое обследование 120 больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, в возрасте от 18 до 65 лет, продолжительностью заболевания от 1 месяца до 30 лет. Основные жалобы (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка воздухом) отмечены у всех больных, лишь у части больных (75%) - тяжесть, чувство переполнения в желудке, возникающие чаще после приема пищи. По данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), согласно классификации профессора Ю.В. Васильева (1998), выявлена ГЭРБ в стадии умеренно выраженного или эрозивного рефлюкс-эзофагита. Для выявления НР использовали быстрый уреазный тест (один фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка, в пределах 2-3 см проксимальнее привратника), гистологический метод (2 фрагмента слизистой оболочки желудка также антрального отдела и 1 фрагмент тела желудка, проксимальнее его угла на 5-6 см) и проводили дыхательный тест с мочевиной. При обследовании больных проводили интрагастральную рН-метрию и рентгенологический метод исследования. В зависимости от наличия или отсутствия обсемененности НР слизистой оболочки желудка все больные были разделены на 3 группы:
1-я группа - 30 больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, у которых выявлен НР, но антихеликобактерную терапию которым не проводили, больные получали лишь омепразол 40 мг в сут.;
2-я группа - 30 больных ГЭРБ, у которых выявлен НР и проведена антихеликобактерная терапия по двум схемам: А-омепразол 40 мг + амоксициллин 2000 мг + тетрациклин 1000 мг в сут. в течение 10 дней, Б-рабепразол 40 мг в сутки + кларитромицин 1000 мг + амоксициллин 2000 мг в сут.в течение 7 дней;
3-я группа - 60 больных ГЭРБ, у которых НР не выявлен (30 больных получали омепразол 40 мг, 30 больных - эзомепразол 40 мг в сут.).
Дополнительно к терапии по необходимости назначали прокинетические препараты (домперидон или метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день). Контрольное клинико-эндоскопическое исследование было проведено через 4 нед. и 6 мес. после лечения.
Результаты. Анализ полученных данных по клинической оценке состояния больных показал, что наилучшие результаты получены в группе больных, у которых до лечения отмечено наличие обсемененности НР (эрадикационную терапию этим больным не проводили), несколько худшие результаты получены в группе больных, у которых до лечения выявлен НР, однако проведенная эрадикационная терапия у 86,7% больных, принимавших схему А оказалась неэффективной, наихудшие результаты были получены в группе больных, у которых эрадикационная терапия оказалась успешной. Наиболее успешной оказалась эрадикационная терапия при сочетанном применении рабепразола + кларитромицина + амоксициллина (у всех 15 больных - 100%) по сравнению с группой больных, пролеченных омепразол + амоксициллин + тетрациклин (2 больных - 13,3%). Соответственно в 1-й группе клинические симптомы через 6 мес. после окончания лечения отсутствовали у 25 (83,3%) из 30 больных, во 2-й группе у 5 (16,7%) из 30 больных, в 3-й группе у 12 (20%) из 60 больных. По данным ЭГДС эзофагит в 1-й группе выявлен у 7 (23,3%) из 30 больных, при этом эзофагит был незначительно выраженным у 5 больных и умеренно выраженным у 2 больных, во 2-й группе у 26 (86,7%) из 30 больных - незначительно выраженный у 12 больных, умеренно выраженный у 12 больных и у 2 больных эрозивный эзофагит и в 3-ей группе у 53 (88,3%) из 60 - незначительно выраженный у 30 больных, умеренно выраженный у 21 больных и эрозивный эзофагит у 2 больных.
Выводы.
1. Наиболее тяжелые проявления ГЭРБ до лечения чаще обнаружены у больных с отсутствием обсемененности НР слизистой оболочки желудка, менее выраженные у больных с наличием обсемененности НР, что свидетельствует об определенном протективном действии НР в этиопатогенезе ГЭРБ.
2. Наилучший клинико-эндоскопический эффект после проведенного лечения чаще установлен у больных с наличием обсемененности НР, которым в период лечения не проводили антихеликобактерную терапию, а худший эффект у больных, которым была проведена успешная эрадикация НР.
