denisov - Реактивность и функциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с атопическими дерматитами

Реактивность и функциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с атопическими дерматитами

М. Ю. Денисов, Л. Ф. Казначеева, А. В. Молокова

В современных условиях нарастающей агрессивности внешней среды отмечается повышенная антигенная нагрузка на организм. Желудочно-кишечный тракт является основным путем поступления антигенных субстанций во внутреннюю среду человека. Большой удельный вес аллергических заболеваний у детей, особенно раннего возраста, связан с недостаточностью защитного пищеварительного барьера, нарушением его целостности, что обусловлено определенным морфофункциональным и иммунным несовершенством желудочно-кишечного тракта у детей [1, 7, 10]. Факторами, способствующими проникновению аллергенов во внутреннюю среду организма и его сенсибилизации, являются недостаточная ферментативная активность желудка и кишечника, преобладание мембранного пищеварения, низкая моторная активность, незрелость системы цитопротекции и местной иммунологической защиты [1, 2, 9].

Особая роль придается равновесию агрессивных факторов воздействия (соляная кислота, пепсин, нарушение моторно-эвакуаторной деятельности желудка, дуоденогастральный рефлюкс) и системы цитопротекции пищеварительного тракта [3, 8, 11]. Это сложный биологический механизм, нормальное функционирование которого обеспечивает сохранение постоянства гомеостаза организма от различных генетически чужеродных агентов и токсических субстратов. Реактивность пищеварительного тракта, как одно из звеньев этого механизма, имеет важное клиническое значение. Литературные данные свидетельствуют о недостаточной изученности этой проблемы. Поэтому целью работы явилось исследование реактивности и функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта у детей, страдающих атопическими дерматитами.

Под наблюдением находилось 94 ребенка (девочек и мальчиков поровну) в возрасте от 5 до 15 лет (средний возраст составил 10,7±0,28 лет). Преобладающей клинической формой патологии кожи был нейродермит, причем у 72,3% больных заболевание имело распространенный характер с преимущественным поражением кожи лица, шеи, локтевых и подколенных сгибов. В стадии обострения кожного процесса обследовано 73,4% пациентов. 36 детей (38,3%) наряду с кожными проявлениями атопии имели патологию респираторного тракта (бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит).

Атопический процесс подтверждался на основании клинико-анамнестических данных, кожно-скарификационных проб, определения уровня общего и специфических IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом. Средний уровень общего IgE в сыворотке крови у наблюдаемых детей был достоверно выше по сравнению со здоровыми (280,26 МЕ/л и 46,77 МЕ/л соответственно, p<0,001).

Под реактивность (ре- + лат. activus - действенный, деятельный) пищеварительного тракта подразумевают совокупное понятие, характеризующее свойство органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) реагировать определенным образом на внешние воздействия (химическое или механическое). Учитывая общность эмбрионального развития, кровоснабжения и нейрогуморального обеспечения, в качестве локального объекта исследования реактивности верхнего отдела ЖКТ авторами использован желудок, являющийся авангардом тесного взаимодействия пищеварительной системы с многочисленными антигенными структурами, обеспечивающий первую линию защиты организма от проникновения во внутреннюю среду потенциально опасных субстратов и как орган наиболее доступный изучению.

Исследование реактивности и функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) было комплексным и включало топографическую рН-метрию внутренней среды желудка с определением его кислотного профиля [4], определение концентрации желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом [6] как маркера дуоденогастрального рефлюкса, поэтажную внутриполостную манометрию с дуоденокинезометрией [4]. Для характеристики барьерной функции привратника рассчитывался градиент соотношения внутриполостного давления "Желудок - Двенадцатиперстная кишка", который в нормальных условиях равен 0,53. В случае слабости мышечного жома между желудком и тонкой кишкой градиент давлений стремится в единице, возникает дуоденогастральный рефлюкс.

Функциональное тестирование желудка осуществлялось путем потенциометрического титрования водородных ионов на всем протяжении полости желудка за короткий промежуток времени [5]. При этом рассчитывались дебит водородных ионов (D_H) на момент введения и извлечения рН-зонда, коэффициент (К) прироста кислотопродукции, на основании чего анализируется характер реакции (ответа) обкладочных клеток слизистой оболочки желудка на их механическое раздражение микрозондом. В зависимости от типа ответа желез желудка становится возможным определение резервных возможностей тестируемого органа и его реактивность, исключая введение диагностических медикаментозных средств.

Исследования проводились утром, натощак, за 12 часов до процедуры ребенок не принимал никаких лекарственных средств. Обязательными условиями проведения комплексного исследования было адекватное поведение ребенка и нормальное субъективное состояние во время процедуры, что позволило избежать ошибочных результатов обследования.

При стандартном гастроэнтерологическом обследовании патология ВОПТ диагностирована у 88 из 94 пациентов (93,6%). Типичными жалобами у детей были боли в животе (74,4%), нечастые, связанные с приемом пищи, диспепсические расстройства (89,4%). На догоспитальном этапе характерные жалобы, связанные с поражением органов пищеварения, недооценивались либо вообще не выяснялись, участковые педиатры не обращали должного внимания на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, в связи с чем дополнительные исследования практически не назначались до поступления ребенка в стационар.

По данным рутинной рН-метрии кислотопродукция желудка характеризовалось следующим образом: нормоацидность выявлена у 56 (59,6%) детей, гиперацидность у 25 (26,6%), причем у шестерых выраженная (рН колебалась в пределах 0,9-1,2), гипоацидность у 12 (12,8%) и анацидность у одного ребенка (1,1%). Однако эти данные не отражают полной картины функционального состояния органа, поэтому были предприняты шаги по детальному изучению реактивности желудка (РЖ) и функционального состояния органов пищеварения.

Механическое раздражение слизистой оболочки желудка (СОЖ) тонким рН-зондом вызывало ответ париетальных клеток, проявляющийся локальным повышением концентрации водородных ионов и снижением рН. Исследования здоровых детей [5] показали, что реактивность желудка может быть 4 типов: адекватная, гиперергическая, инертная и переходная.

У детей с атопическим дерматитом адекватный тип реагирования диагностирован в 21,3% случаев. Он характеризуется тем, что в на всем протяжении полости желудка показатели рН колеблются в пределах 1,6-2,2, а прирост кислотности в ответ на механический раздражитель не превышает 180% (в среднем концентрация ионов водорода увеличивается в 1,5 раза). Моторная активность двенадцатиперстной кишки (дуоденокинезис) была усилена при всех типах РЖ, что проявлялось ускоренным продвижением жидкости через кишку. В тоже время градиент соотношения внутриполостного давления в желудке к давлению в двенадцатиперстной кишке и уровень желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом у пациентов с адекватным типом РЖ не изменялись (табл. 1). Это свидетельствует о том, что на фоне гиперкинезии тонкой кишки барьерная функция привратника не страдает. Такое функциональное состояние ВОПТ следует признать условно нормальным.

У большинства пациентов (78,7%) с атопическим дерматитом функциональное состояние ВОПТ было нарушенным. У 50 детей (53,2%) выявлена гиперреактивность слизистой оболочки желудка, что проявлялось низкими базальными показатели рН в желудке (рН 0,9-1,5) и значительным приростом кислотности в ответ на механический раздражитель. Скорость продвижения жидкости по кишке была увеличенной и составила 1,50±0,06 мл/мин, градиент соотношения давлений в желудке и двенадцатиперстной кишке также увеличивался относительно нормы до 0,69±0,03 (p<0,01). При гиперергическом варианте РЖ определялся высокий уровень желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом (2,0±0,28 мг/мл), все эти данные свидетельствуют о значительных нарушениях функционального состояния ВОПТ и высокой интенсивности дуоденогастрального рефлюкса. Подобную совокупность патологических процессов (гиперацидность, ускорение моторной деятельности, дуоденогастральный рефлюкс) следует назвать гиперреактивностью пищеварительного тракта.

В подтверждение этого постулата анализ родословной показал, что у пациентов с гиперреактивностью ВОПТ наследственная отягощенность по гастроэнтерологической патологии отмечена в 82% случаев, причем по материнской линии в 1,6 раза чаще, чем по отцовской. В большинстве случаев у родителей выявлена хроническая патология верхних отделов ЖКТ (гастродуодениты, язвенная болезнь), где наибольшее значение в патогенезе имеет активизация агрессивных факторов воздействия на слизистую оболочку. Ранние симптомы поражения желудочно-кишечного тракта имели 46 из 50 (92%) больных детей с гиперреактивностью уже в первые месяцы жизни. Клинически это проявлялось частыми срыгиваниями и синдромом рвоты (50%), запорами (36,9%), вздутием живота, метеоризмом (28,3%). Наличие ранних симптомов поражения ЖКТ наряду с наследственной отягощенностью доказывает, что одной из важных основ гиперреактивности является генетическая детерминированность процесса.

При инертном типе РЖ, выявленном у 17 детей (18,1%) с атопическим дерматитом, определялись высокие величины водородного показателя рН в пределах от 2,3 до 5,9; прирост кислотности при внешнем воздействии был незначительным или даже отрицательным. Моторика двенадцатиперстной кишки при инертном типе РЖ была ускоренной, как и при других вариантах РЖ: дуоденокинезис составил 1,54±0,11 мл/мин, уровень желчных кислот в натощаковом желудочном содержимом был несколько повышенным (1,47±0,29 мг/мл), но достоверно не отличался от нормальных показателей. Клиническая картина поражения органов пищеварения у детей этой группы была стертой, латентной, жалобы дети предъявляли минимальные, что имело четкие различия с гиперреактивным вариантом с яркой симптоматикой.

Важным для понимания процессов функциональных нарушений ВОПТ был переходный тип РЖ, определяемый у 7 из 94 детей (7,4%). Он характеризуется высокими показателями рН (3,6 и более), определяя гипоацидное состояние желудка, в ответ же на механический раздражитель кислотность резко увеличивается, не достигая однако нормальных величин. Кривые, характеризующие переходный и гиперергический типы реактивности, почти одинаковы, различны только величины базального рН.

Следует заметить, что градиент давлений "желудок - двенадцатиперстная кишка" и уровень желчных кислот у пациентов с этим типом РЖ были крайне высокими (0,71±0,07; 2,71±0,75 мг/мл соответственно). Этот факт свидетельствует о несостоятельности барьерного механизма привратника и высокой степени дуоденогастрального рефлюкса. В данном случае выраженную гипоацидность следует объяснять именно рефлюксной болезнью, ощелачиванием полости желудка дуоденальным содержимом. Переходный тип реактивности СОЖ следует рассматривать как вариант гиперреактивности пищеварительного тракта, предшественник гиперергической РЖ. Малое количество вариант этого типа реактивности не позволил четко охарактеризовать клиническую картину поражения ЖКТ, требуется динамическое наблюдение за пациентами с данным вариантом РЖ.

Таким образом, в результате проведенных исследований у 78,7% детей с атопическим дерматитом выявлены функциональные расстройства верхних отделов пищеварительного тракта, и в 60,6% случаев диагностируется гиперреактивность органов пищеварения. Клиническая симптоматика гиперреактивности представлена характерными признаками поражения желудочно-кишечного тракта абдоминальным и диспепсическим синдромами. Прослеживается четкая наследственная детерминированность процесса.

Понятие реактивности должно включать в себя не только свойство органов желудочно-кишечного тракта реагировать определенным образом на внешние воздействия, но и совокупность функциональных расстройств пищеварительной системы. Повышенная реактивность у детей с аллергодерматозами является важным патогенетическим механизмом формирования сочетанной патологии пищеварительного тракта и поражения кожных покровов.

В практическом плане проведенные исследования дают основание использовать диагностический комплекс методов для выявления гиперреактивности органов пищеварения и искать научно-обоснованные пути коррекции и профилактики сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта. Это позволит улучшить раннее выявление сопутствующих заболеваний пищеварительной системы у детей с атопическими дерматитами, будет способствовать оптимизации и рационализации диагностического процесса. Диагностические критерии гиперреактивности обеспечат качественное выявление морфофункциональных изменений пищеварительного тракта, тем самым способствуя своевременной терапевтической коррекции выявленных нарушений. Это в свою очередь позволит удлинить сроки ремиссии основного заболевания, и, возможно, полному выздоровлению пациента.

Основные показатели функционального состояния и реактивности верхних отделов пищеварительного тракта у детей с атопическим дерматитом (M±m)

Тип реактивности желудка	Уровень желчных кислот в желудочном содержимом, мг/мл	Дуоденокинезис, мл/мин	Соотношение давлений "желудок/ двенадцатиперстная кишка"
Адекватный, n=20	1,36±0,22	1,48±0,08*	0,58±0,03
Гиперергический, n=50	2,00±0,28*	1,50±0,06*	0,69±0,03*
Инертный, n=17	1,47±0,29	1,54±0,11*	0,64±0,04*
Переходный, n=7	2,71±0,75*	1,50±0,35	0,71±0,07*

Примечание: * достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми при p<0,05

Статьи по внутрижелудочной (внутрипищеводной, интрагастральной, внутриполостной, пристеночной, эндоскопической) рН-метрии
Главная страница	рН-метрия (доклады)	рН-метрия (статьи)	Каталог сайтов	Фотоальбом	Анекдоты