Определение показаний к эндоскопическим антирефлюксным операциям по результатам суточной рН-метрии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
С.А. Блашенцева, Б.Ю. Цветков, С.В. Мешков, Д.Ю. Степанов, А.Б. Соколов, Е.А. Ильина. Клиника хирургии (заведуюший — профессор В.Н. Чернышев) Самарской областной больницы им. М.И. Калинина и Институт последипломного образования СамГМУ, МСЧ (ЦМТ) АО АВТО ВАЗ, главный врач Н.Н. Голев, Тольятти, Россия.
Медлайн Экспресс, № 11, 2003, с. 7-8.
Результаты эпидемиологических исследований, характеризующие динамику заболеваемости различными болезнями органов пищеварения, свидетельствуют об изменении удельного веса наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний. Очевидная констатация снижения частоты язвенной болезни и, наоборот, увеличение числа больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, дали основание провозгласить на VI Объединенной европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997) лозунг: "ХХ век - век язвенной болезни, XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни".
Актуальность заболевания определяется возможностью развития осложнений: кровотечений, стриктур, злокачественной трансформации. Возникает необходимость выделения категории пациентов, которым требуется проведение оперативного лечения.
Развитие малоинвазивных хирургических технологий (лапароскопия) позволяет выполнить эти операции с хорошим клиническом эффектом.
Целью настояшего исследования было определение показаний к эндоскопическим антирефлюксным операциям с использованием метода суточной рН-метрии аппаратом "Гастроскан-24".
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 29 больных с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Больные были разделены на три группы. Первую группу составили 10 пациентов с эритематозным рефлюкс-эзофатитом. Вторую группу — 9 пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом ст. А и В. Третью группу — 10 пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом ст. С и D. Все пациенты проходили обследование, которое включало: эндоскопическое исследование пишевода, желудка и ДПК; хромоэндоскопическое исследование пишевода с применением раствора Люголя; биопсию слизистой пишевода; рентгенологическое исследование пишевода и желудка; суточную рН-метрию аппаратом "Гастроскан — 24", ЭКГ, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
Результаты исследования и их обсуждение. Изучение жалоб, которые предъявляли пациенты, позволило установить, что у 89% из них имеется изжога, у 52% — отрыжка. 45% пациентов предъявляли жалобы на боли в эпигастрии, связанные с приемом пиши. У 21% пациентов во время приема пиши возникало "неприятное ощущение" при прохождении пиши по пишеводу. У 3-х пациентов через 20-30 минут после еды появлялись перебои в работе сердца в виде экстрасистолии.
Хромоэндоскопическое исследование пищевода с применением 2% раствора Люголя и биопсией слизистой пишевода позволило выявить очаги желудочной эктопии у 5-ти больных.
Оценка параметров суточной рН-метрии позволила установить, что наиболее значимыми показателями, которые в определенной степени соответствуют эндоскопической картине, являются: общее время, при котором в пищеводе рН<4; время "стоя", при котором в пищеводе рН<4; время "лежа", при котором в пищеводе рН<4; общее число рефлюксов; число патологических рефлюксов; самый длительный рефлюкс; составной показатель (индекс De Meester); время, в течение которого в теле желудка рН<2 (% от времени обследования). Эти результаты представлены в таблице 1.
Анализ приведенных результатов показывает, что у больных 3-ей группы показатели рН-метрии пищевода превышают предельно допустимые значения в среднем в 7-10 раз.
Показатель среднего значения рН пищевода имеет наибольшее значение у больных 1-й группы и наименьшее - в 3-ей группе, однако его значения не превышают критического (рН=4). Анализ типа желудочной секреции показал, что у 90% больных 1-й группы наблюдается гиперацидность и непрерывное кислотообразование. Примерно такой же показатель у больных 2-й группы. В третьей группе у 50% больных выявлено гипоацидное состояние. Однако детальный анализ рН-грамм показал, что у этих пациентов наблюдаются выраженные ночные дуоденогастральные рефлексы, которые приводят к ощелачиванию содержимого желудка, в результате чего итоговый тип секреции расценивается как гипоацидное состояние.
Выявление этой группы больных потребовало детальнопэ осмотра желчного пузыря, желчных протоков и печени методом ультразвуковой диагностики, что позволило у 4-х больных выявить наличие камней в желчном пузыре, у 2-х - признаки хронического воспаления желчного пузыря. Признаки хронического холецистита были выявлены также у 7-ми больных 2-й группы и у 8-ми больных 1-й группы. Таким образом, число больным с патологией желчевыводяших путей составило 72% (21 больной). Рентгенологическое исследование пищевода позволило установить, что у 20% больных 1-й группы, у 89% больных 2-й группы и у 100% больных 3-ей группы имеется скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Причем у 6-ти больных З-ей группы размер грыжи был более 2 см.
Таблица 1
Результаты исследования секреторной функции
желудка методом суточной рН-метрии
| № пп |
Показатели рН-метрии |
Эндоскопическая характеристика изменений слизистой пищевода | ||
| Эритематозный эзофагит | Эрозивный эзофагит ст. A-B | Эрозивный эзофагит ст. C-D | ||
| 1 | Общее время рН<4 | 3,19±2,5 | 6,9±2,6 | 41,1±7,5 |
| 2 | Время "стоя" рН<4 | 4,1±1,9 | 7±2,4 | 43,5±3,4 |
| 3 | Время "лежа" рН<4 | 1,7±0,7 | 10,5±4,4 | 17,7±2,2 |
| 4 | Общее число рефлюксов | 25±13,2 | 54,8±19,3 | 105±91,1 |
| 5 | Число патологических рефлюксов | 2±1,4 | 4,2±1,7 | 9,7±7,6 |
| 6 | Самый длительный рефлюкс | 6,7±3,3 | 19,6±11,2 | 371,8±112,8 |
| 7 | Составной показатель | 0,8±0,3 | З±0,4 | 7,4±3,4 |
| 8 | Среднее рН пищевода | 6,1±0,3 | 5,9±О,З | 4±1,6 |
| 9 | Max рН пищевода | 7,9±0,5 | 7,9±0,9 | 7,9±0,7 |
| 10 | Min рН пищевода | 1,4±0,6 | 0,9±0,5 | 0,8±0,4 |
| 11 | Среднее рН кардии | 2,5±1,1 | 2,3±0,9 | 2,2±0,9 |
| 12 | Мах рН кардит | 7,3±0,7 | 6,2±2,4 | 7,2±1,3 |
| 13 | Min рН кардии | 0,7±0,2 | 0,6±0,2 | 0,6±0,3 |
| 14 | Среднее рН тела желудка | 2,4±0,9 | 2,4±1,1 | 2,7±1,1 |
| 15 | Мах рН тела желудка | 7,8±1,1 | 6,7±2,6 | 7,8±0,8 |
| 16 | Min рН тела желудка | 0,6±0,1 | 0,6±0,3 | 0,6±0,3 |
| 17 | Гиперацидность | 90% | 89% | 50% |
| 18 | Гипоацидность | 10% | 11% | 50% |
| 19 | Наличие ночных ДГР | 80% | 78% | 60% |
| 20 | рН<2 в теле желудка (% от времени обследования) | 84,5±18,4 | 88,3±11,3 | 91,3±9,9 |
Таким образом, показанием для антирефлюксной операции у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, является сочетание следующих признаков:
1. Наличие жалоб, характерных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
2. Отсутствие эффекта от консервативной терапии или частые рецидивы заболевания.
3. Превышение нормальных показателей рН-метрии пищевода в 7-10 раз.
4. Наличие септического эрозивного рефлюксэзофагита ст. С или D, особенно в сочетании с эктопией желудочного эпителия.
5. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Шести больным третьей группы была выполнена лапароскопическая антирефлюксная операция в модификации Toupet. У 1-й больной потребовалась повторная операция в связи с тем, что пищеводное отверстие диафрагмы было чрезмерно ушито. После повторной операции больная жалоб не предъявляла. 4-м больным с желчнокаменной болезнью одновременно с пластикой пишевода была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
После операции всем больным была назначена медикаментозная терапия с применением ингибиторов протонной помпы (париет 20 мг), прокинетиков (мотилиум 10 мг) и антацидов согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации. Через месяц после операции выполнено контрольное эндоскопическое исследование и рН-метрия. Результаты исследования у всех больных соответствовали нормальным.
Выводы
1. Суточное мониторирование рН у больных с признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является необходимым и наиболее объективным методом диагностики этой патологии.
2. Гипоацидное состояние в теле желудка требует детального анализа рН-грамм для выявления ночных дуоденогастральных рефлюксов.
3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь достаточно часто сочетается с патологией билиарного тракта, что является основанием для обязательного ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и желчевыводяших путей.
4. Комплексный анализ результатов суточной рН-метрии в сочетании с эндоскопическим и рентгенологическим исследованием позволяет определить четкие показания к эндоскопическим антирефлюксным операциям.
5. Контрольная суточная рН-метрия является наиболее объективным методом оценки эффективности антирефлюксной операции.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Болезни пищевода / Под редакцией В.Т. Ивашкина, А.С. Трухманова. - М.: Триада-Х. - 2000. - 179 с.
2. Годжелло Э.А. Пищевод Барретта: эндоскопическая диагностика, стратегия наблюдения и лечения // РЖГГК. - №5. - 2002. - С.67-71.
3. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под редакцией академика РАМН В.Т. Ивашкина. - М: МЕДпресс-информ. / 2002. - 127 с.
4. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пособие для врачей.- М.: Минздрав РФ, 2002.- 20 с.
5. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - Consilium medicum. - Т.2 - №7.- 2000.
