Опыт применения Париета (рабепрозола) у детей до 10 лет.
Е.А. Корниенко, П.Л. Щербаков
Кислотозависимые заболевания отнюдь не являются прерогативой взрослого населения. С первых месяцев жизни у детей с поражениями органов пищеварения, а также нарушениями центральной нервной деятельности нередко отмечаются частые срыгивания и рвоты, сопровождающиеся развитием воспалительных процессов в пищеводе, в результате постоянного воздействия на него кислого содержимого желудка. У детей более старшего возраста (2–4 года) довольно часто можно выявить хронические болезни органов пищеварения, которые, казалось бы, могут проявляться лишь у взрослых – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, эрозии и даже язвенная болезнь. Страдания детей при этих состояниях ничуть не меньше, чем взрослых пациентов, однако их состояние во многом усугубляется сложностью своевременной постановки диагноза в связи с тем, что дети младшего возраста не могут четко выразить свои ощущения и жалобы. Процесс кислотообразования у детей начинается в первые месяцы жизни и к 1–1,5 годам у детей устанавливается «физиологическая гиперхлоргидрия», которая сохраняется вплоть до 13–15 лет. В этом состоянии легко возникают процессы «закисления» пищевода или луковицы двенадцатиперстной кишки и как следствие – развитие эзофагитов и язвенной болезни. Наиболее эффективный способ коррекции таких состояний – уменьшение активности кислотопродукции. В те времена, когда на вооружении у гастроэнтерологов находились Н2–блокаторы гистаминовых рецепторов, вопрос о лечении детей младшего возраста поднимался крайне редко. Применение этих препаратов у маленьких детей ограничивал большой риск развития осложнений и побочных эффектов.
Качественный поворот в этом вопросе произошел с появлением ингибиторов протонной помпы (ИПП). Фармакологический механизм препаратов этой группы обусловлен их селективным антагонизмом к Н+К+–АТФазе париетальных клеток желудка, которая вступает в необратимую связь с активным метаболитом ИПП сульфенамидом. Благодаря высокой эффективности и безопасности этих препаратов, им отдается предпочтение при лечении всех кислотозависимых заболеваний. Быстро достигаемый эффект блокирования образования кислоты не несет за собой какой–либо опасности, так как частое и быстрое естественное обновление эпителиальных и железистых клеток слизистой оболочки желудка восстанавливает все функции организма, заблокированные препаратами во время проведения курса лечения. Это подтверждается многочисленными исследованиями, проведенными в разных странах у детей младшего возраста [1–8,11].
В педиатрической практике наиболее изучен омепразол. Исследования, проведенные у детей в возрасте от 3 мес. до 18 лет, показали, что фармакокинетика омепразола у детей, как при оральном, так и при внутривенном введении, не отличается от таковой у взрослых [1–4]. Оптимальной дозой омепразола у детей, способной поддерживать рН выше 4 на протяжении 90% времени суток при пероральном назначении, является доза 1 мг/кг/сут [5–7]. Наблюдение за детьми, получавшими омепразол по поводу ГЭРБ на протяжении 7 лет, не выявило никаких побочных реакций, лишь незначительную гиперплазию G–клеток желудка с умеренной гипергастринемией [8]. Уровень гастрина в крови повышался обычно через несколько недель лечения, а гиперплазия G–клеток появлялась лишь через несколько лет [8]. Поэтому короткие курсы омепразола с полным основанием можно считать безопасными для детей любого возраста.
Поскольку фармакокинетика всех ИПП, представляющих собой смесь R– и S–изомеров (омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола) сходна, рекомендации к применению их у детей могут быть распространены на всю эту группу препаратов [3].
Определенным возрастным ограничениям способствует отсутствие форм с малой дозировкой у большинства ИПП, что не позволяет назначать их детям младшего возраста. Только два препарата – омепразол и рабепразол (Париет) имеют, наряду со стандартной 20–миллиграммовой, также половинную расфасовку в 10 мг, которая может быть использована по достижении ребенком массы 10 кг.
Целью данного исследования была оценка клинической эффективности и безопасности рабепразола (Париета) у детей младшего возраста.
Материал и методы:
Рабепразол (Париет) был включен в схемы лечения 14 детей в возрасте от 3 до 10 лет:
- 2 детей 3–4 лет: 1 из них – с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (эрозивный эзофагит, болезнь Барретта), другой – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК),
- 4 детей 5–7 лет: 1 – с ЯБДК, 1 – с острой язвой желудка, 2 – с хроническим Helicobacter pylori (HP)–ассоциированным гастродуоденитом (эрозивным).
- 8 детей 8–10 лет: 1 – с ЯБДК, 7 – с Helicobacter pylori (HP)–ассоциированным гастродуоденитом (у 3 – эрозивный, у 4 – нодулярный), 4 детей этой группы также имели эндоскопические признаки эзофагита (ГЭРБ).
То есть, ГЭРБ диагностирована у 5 детей, ЯБДК – у 3, язва желудка – у 1, хронический НР–ассоциированный гастродуоденит – у 9.
Все пациенты поступили с жалобами на боли в животе, у 2 детей (с ЯБДК и язвой желудка) причиной госпитализации было кровотечение.
Пациенты с ЯБДК и НР–ассоциированным гастритом получали Париет в составе схемы эрадикационной терапии, включавшей также амоксициллин в дозе 50 мг/кг/с и кларитромицин в дозе 15 мг/кг/с (или нифуратель в дозе 15 мг/кг/с). Париет назначали из расчета 1 мг/кг/с (10 мг однократно при массе тела менее 20 кг и 10 мг два раза в день при массе тела от 20 до 40 кг). Схема назначалась на 7 дней.
Дети с ГЭРБ получали Париет в той же дозе в сочетании с Мотилиумом (домперидоном) в дозе 1–2 мг/кг/с в 3 приема до еды на протяжении 3 недель.
Ребенок с острой язвой желудка получал Париет в той же дозе в течение 2 недель в виде монотерапии.
Оценка эффективности терапии проводилась путем динамического наблюдения с ежедневной регистрацией субъективных и объективных клинических симптомов, суточного мониторинга внутрижелудочной рН в первые сутки приема Париета (у 3 детей), а также эндоскопического контроля, который проводился детям с ЯБДК – через 10 дней, остальным – через 4 недели.
Результаты
Боли в животе у всех детей полностью купированы на 2,0±0,45 день лечения, с 3 дня терапии Париетом ни один ребенок жалоб на боли не предъявлял. Исследование суточной рН показало, что внутрижелудочная рН составила в среднем 5,0±1,2 ед. (рис. 1), время с рН выше 4,0 – 76%, индекс де Меестера – 2,4.
Рис. 1. Внутрижелудочная рН в первый день приема Париета у ребенка 7 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопический контроль, проведенный через 10 дней у 3 детей с ЯБДК, во всех случаях подтвердил рубцевание язвенного дефекта (язва в стадии красного рубца), у 5 детей с эрозивным гастродуоденитом – эпителизацию эрозий. Через 4 недели ни у кого из пациентов с ГЭРБ не было обнаружено эрозий в пищеводе, отмечалось уменьшение гиперемии. Эрадикация НР достигнута у 7 из 9 детей, что составило 77,7%.
Никаких побочных эффектов на фоне терапии Париетом не было зарегистрировано ни у одного ребенка. Тщательный учет возможных реакций (изменения аппетита, характера стула, поведения и общего самочувствия детей, лабораторных показателей, в частности, активности печеночных ферментов, анализов мочи) не выявил каких–либо отклонений ни у одного пациента.
Обсуждение
Несмотря на то, что в мире накоплен достаточно большой опыт применения ИПП, исследования у детей младшего возраста ограничивались лишь единичными работами по изучению омепразола. Исследований по другим ИПП не проводилось.
Нами впервые изучена эффективность и безопасность рабепразола (Париета). Наблюдаемая нами быстрая положительная динамика клинических симптомов (с 1–го дня приема) и полное исчезновение жалоб уже к 3–у дню приема препарата, свидетельствует о высокой клинической эффективности Париета у детей младшей возрастной группы. Мы не наблюдали никаких побочных реакций при приеме Париета, что свидетельствует о хорошей его переносимости. С нашей точки зрения, это можно объяснить тем, что рабепразол, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки в виде тиоэфира. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании рабепразола с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450.
Как показали данные рН–мониторинга, в первые сутки приема препарата Париет быстро достигает значимого антисекреторного действия, поэтому уже в первые сутки средняя рН достигает 5,0. Скорость наступления антисекреторного эффекта ИПП обусловлена значениями рН, при которых 50% препарата все еще трансформируется в активный метаболит и связывается с протонными помпами, для рабепразола этот показатель наиболее высокий по сравнению с другими ИПП и составляет 4,9. Высокая скорость активации и прочность связывания рабепразола обеспечивает его мощный антисекреторный эффект, быстродействие и безопасность.
Проведенное нами изучение эффективности Париета при кислотозависимых заболеваниях у детей младшего возраста (от 3–х до 10–и лет) позволяет сделать следующие выводы:
1. Париет (рабепразол) быстро и надежно устраняет симптомы кислотозависимых заболеваний у детей младшего возраста.
2. Париет (рабепразол) не вызывает клинически значимых побочных реакций у детей младшего возраста.
3. Париет (рабепразол) обладает высокой скоростью антисекреторного действия (с первого дня приема).
Таким образом, Париет является эффективным и безопасным антисекреторным препаратом, который может быть рекомендован при лечении кислотозависимых заболеваний у детей младшей возрастной группы. Удобная дозировка 10 мг позволяет использовать препарат при суточной дозе 1 мг/кг по достижении ребенком массы 10 кг.
Показаниями к назначению Париета у детей младшего возраста являются:
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Острые гастродуоденальные язвы и эрозии.
3. Хронический гастрит (гастродуоденит), ассоциированный с инфекцией H. pylori.
4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Литература:
1. DeGiacomo, Fiocca R., Villani L., et al. Omeprazole treatment of severe peptic disease associated with antral G cell hyperfunction and hyperpepcinogenemia 1 in an infant. – J. Pediatr., 1990, 117, 989–993.
2. Frits Nelis G., Westerveld BD. Tratment of resistant reflux oesophagitis in children with omeprazole. – Eur. J. Gastroent. Hepatol, 1990, 2, 215–217.
3. Andersson T., Hassall E, Lundborg P.,et al. Pharmacokinetics of orally administered omeprazole in children. – Am. J. Gastroent., 2000, 95, 3101–3106.
4. Jacqz–Aigrain E., Bellaiche M., Faure C.,et al. Pharmacpkinetics of intravenous omeprazole in children. – Eur. J. Clin. Pharmac., 1994, 47, 181–185.
5. Faure C., Michaud L., Khan Stghaghi E., et al. Intravenous omeprazole in children: pharmacokinetics and effect of 24–hour intragastric pH. – J. Pediatr. Gasroenterol. Nutr., 2001, 33(2), 144–148.
6. Kato S., Shibuyu H., Hayashi Y. et al. Effectiveness and pharmacokinetics of omeprasole in children. –J. Pediatr. Gastroent. Nutr., 1996, 128, 415–421.
7. Gunasekaran TS, Hassal E. Efficacy and safety of omeprazole for severe gastroesophageal reflux in children. J. Pediatr. Gastroent. Nutr., 1993, 123, 148–154.
8. Pashankar DS, Israel DM, Jevon GP, et al. Effect of long–term omeprazole treatment on antral G and D cells in children. – J. Pediatr. Gastroent. Nutr., 2001, 33(5), 537–542.
9. Лопина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса. – Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2002, 2, 38–44.
10. Тютюнов Н.Н. Рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум): сравнительная оценка клинической эффективности. – Росс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2002, 2, 45–50.
11. Infant health among Puerto Ricans—Puerto Rico and U.S. mainland, 1989–2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep (United States), Oct 24 2003, 52(42), p 1012–6
РМЖ, Том 12, № 3, 2004. СПбГПМА. Оригинал статьи
находится на сайте:
http://www.rmj.ru/rmj/t12/n3/144.htm
