Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями
Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н., Ковалева Н.А.
Научно-информационный медицинский журнал "Гедеон-Рихтер в СНГ". Осень 2000, №3.
Диагностика и лечение
Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) большинство клиницистов и исследователей понимают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов.
ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в материалах по её диагностике и лечению, принятых в октябре 1997 года в городе Генвале (Бельгия) [1]. Было предложено выделять "эндоскопически позитивную" и "эндоскопически негативную" ГЭРБ [3]. Второе определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода. Термин "оesophageal mucosal breaks" пришел на смену понятиям "ульцерация", "эрозия" после принятия эндоскопистами и гастроэнтерологами Лос-Анджелесской классификации рефлюкс-эзофагита [2].
В качестве осложнений ГЭРБ признаны экстрапищеводные проявления, имеющие атипичную клиническую картину. В настоящее время выделяют несколько синдромов экстрапищеводных проявлений ГЭРБ.
1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингита, ощущение кома в горле – "globus sensation", кривошею и мышечный спазм [4-8].
2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, стенозированием гортани ниже голосовой щели, раком гортани, средним отитом, оталгиями и ринитом [8–13].
3. Бронхолегочная симптоматика проявляется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, идиопатического легочного фиброза, кровохарканьем, ателектазом легкого или его долей, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой [14–21].
Респираторные расстройства у детей, связанные с рефлюксом содержимого в бронхиальные пути, ассоциированы с развитием стридора, возвратной пневмонии, удушья, ночного апноэ, астмы, цианоза, внезапной смерти новорожденных [8, 22].
4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца и/или их провоцирующие, проявляются рефлекторной стенокардией, развитием ишемии миокарда при рефлюксе содержимого желудка в пищевод [23]. Боли могут сопровождаться появлением аритмий [7], подъемами артериального давления [24] или развиваться самостоятельно.
5. Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с синдромом кардиальной боли [25].
6. Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника, гипохромную анемию [8].
В нашей клинике за период с 1995 по 2000 гг. обследовано 208 пациентов в возрасте от 15 до 76 лет с эндоскопически негативной (34 человека) и с эндоскопически позитивной (174 человека) ГЭРБ. Последняя группа больных в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией была разделена на 4 группы: А - 106 человек, B - 36 человек, С - 29 человек, D - 3 человека. Группу больных с экстрапищеводными проявлениями ГЭРБ составили 49 человек (24%). Контрольную группу составили 26 здоровых бессимптомных добровольцев, не имеющих в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Диагноз заболевания устанавливали на основании комплексной оценки жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов эндоскопического, рентгенологического, внутрипищеводного манометрического и суточного рН-метрического исследований. Для исследования моторной функции пищевода у больных ГЭРБ до начала и после 4 недель лечения использовался метод стационарной манометрии. Исследования параметров моторной функции пищевода проводили с помощью пневмогидравлической капиллярной перфузионной системы (Albyn Medical Ltd, Великобритания), соединенной тремя наружными датчиками с устройством регистрации и автоматизированного анализа показателей. Суточное мониторирование рН проводилось с использованием рН-зонда, соединенного с устройством регистрации и обработки получаемых параметров фирмы Albyn Medical (Великобритания). Каждому пациенту проводились дополнительные исследования с учетом характера атипических клинических проявлений ГЭРБ (мониторирование ЭКГ по Холтеру, осмотр ЛОР-органов, рентгенография легких, функциональные показатели легких, постановка аллергических проб, стоматологический осмотр и др.). Исследования показали, что среди экстрапищеводных (атипичных) клинических проявлений превалировали больные с синдромом болей в грудной клетке некардиального происхождения (22%), с проявлениями ларингита (13%), бронхиальной астмой и пароксизмальным ночным кашлем (8%), кариесом и дентальными эрозиями (5%), globus sensation (1%).
Установление причины повторяющейся боли в груди неясной этиологии является сложной клинической задачей для врачей разных специальностей. Даже после того, как сердечная патология бывает отвергнута как причина повторяющихся болей, многие пациенты продолжают считать себя кардиологическими больными. Трудности диагностики связаны с тем, что примерно в 10-15% случаев больных (в нашей клинике – в 22%!) единственным проявлением ГЭРБ являются боли в грудной клетке [26], по клиническим характеристикам практически неотличимые от коронарных. В качестве механизма развития болей предложены два исследованных феномена: влияние кислотного рефлюксата на слизистую оболочку с формированием болевого ощущения [27] и спазм гладкой мускулатуры, развивающийся вторично после рефлюкса содержимого желудка в пищевод [28]. Во втором случае это напоминает известный феномен снижения порога болевой чувствительности у больных с синдромом раздраженного кишечника при раздувании их газом или жидкостью [29, 30]. Доказательства некардиального происхождения болей были получены нами, с одной стороны, тщательным кардиологическим исследованием, не выявившим скрытой коронарной или иной кардиологической патологии, с другой стороны, - наличием признаков рефлюкс-эзофагита и суточной рН-метрией, выявившей достоверную корреляцию между временем появления боли и "кислотным провалом". Этот феномен выражается вычислением индекса симптомов (ИС), отражающего специфическую связь патологии пищевода с болевым приступом (рис. 1).
Безусловно, определенную роль в развитии болевого синдрома играют и нарушения моторики пищевода. Так, мы выявили не только патологию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (аномалию длины абдоминального отрезка, низкий тонус), но и повышение процента содержания аперистальтических сокращений гладких мышц с нарушенной морфологией пиков сокращений, снижение процента содержания перистальтических сокращений, имевших низкую амплитуду, существенно замедлявших пищеводный клиренс (табл. 1). Более того, во время проведения манометрического исследования у 2 пациентов развился эзофагоспазм с ростом внутрипищеводного давления и появлением преходящего болевого синдрома. Дополнительные доказательства были получены после купирования симптоматики, эндоскопических проявлений, нормализации данных манометрического и рН-метрического исследования 4-недельным назначением КВАМАТЕЛа® (фамотидина) в суточной дозе 40 мг в два приема в комбинации с прокинетиком (цизапридом) в дозе 10 мг 4 раза в сутки.
| Таблица Показатели манометрического и рН-метрического исследований до и после 4-недельной терапии КВАМАТЕЛом® и цизапридом у больных ГЭРБ с синдромом non-cardiac chest pain |
|||
| Показатели | Контрольная группа | Опытная группа | |
| До терапии | После терапии | ||
| Давление покоя НПС (мм рт.ст.) | 19,1±1,2 | 12,6±1,2* | 22,3±1,1** |
| Длина абдоминального отрезка НПС (мм) | 17,5±3,4 | 8,9±1,9* | 12,3±1,9 |
| Перистальтические сокращения (%), | 75,0±5,5 | 20,4±4,2* | 63,3±4,1** |
| в том числе: | |||
| - низкоамплитудные (%) | 15,5±1,6 | 31,5±4,9* | 21,5±4,1 |
| - нормальной амплитуды (%) | 68,5±4,9 | 28,6±3,4* | 53,4±3,2* ** |
| Аперистальтические сокращения (%), | 25,0±4,2 | 79,6±5,1* | 46,7±4,3*** |
| в том числе: | |||
| - ретроградные (%) | 19,2±4,0 | 36,1±3,8* | 14,8±1,6** |
| - непередающиеся (%) | 11,6±2,0 | 35,5±3,8* | 14,6±1,6** |
| Клиренс пищевода (мин) | 1,2±0,2 | 3,4±0,7* | 1,8±0,4** |
| Индекс симптомов, связанных с эпизодами рефлюкса (%) | - | 75,6±6,8 | 21,7±8,2** |
| Индекс De Meester | 17,9±0,2 | 30,9±4,3* | 10,9±1,2** |
Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с контрольной группой; ** - р < 0,05 в сравнении с показателями до лечения.
Таким образом, боли, обусловленные гастроэзофагеальным рефлюксом, нередко безоговорочно рассматривают как стенокардитические. Между тем в большинстве случаев они являются "коронарной маской" ГЭРБ.
Значительную часть в атипичной клинической симптоматике ГЭРБ занимают ЛОР-проявления ("рефлюкс-ларингит", фарингит, отит). Эти симптомы, однако, не исчерпывают отоларингологические проявления, к которым некоторые авторы относят также избыточную саливацию, постоянное покашливание, "застревание" пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущение кома в горле ("globus sensation"). К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи. Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель; утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью "прочистить глотку" - дисфония) связаны с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера (ВПС). В основе развития гранулем, язв, полипов голосовых складок и карциномы гортани, как полагают ряд исследователей, лежит контактное поражение слизистых соляной кислотой, пепсином и, возможно, щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки (в случае сопутствующего дуодено-гастрального рефлюкса).
Наше исследование показало, что отоларингологическая симптоматика составила значительную часть среди экстрапищеводных проявлений ГЭРБ. Клинические и инструментальные признаки патологии глотки и гортани коррелировали со значениями индекса симптомов при суточной рН-метрии и патологией пищевода (низким тонусом НПС, укорочением абдоминального отрезка, патологией ВПС – снижением давления покоя, фарингеального давления, нарушением пищеводного клиренса вследствие аперистальтической моторики и аномальной морфологией перистальтических пиков). Указанные проявления поддавались обратному развитию после 4-недельного назначения КВАМАТЕЛа® в комбинации с цизапридом. Так, наряду со значительной редукцией клинической симптоматики нормализовались эндоскопические, манометрические и рН-метрические показатели (табл. 2).
У 8% наших пациентов отмечалась бронхолегочная симптоматика. В настоящее время широко дискутируется роль ГЭРБ как патогенетического фактора заболеваний бронхолегочной системы. Причина взаимосвязи между ГЭРБ и хроническими респираторными заболеваниями (ХРЗ) не всегда очевидна, тем не менее связь между ними уже считается установленным фактом. ГЭРБ может просто сочетаться с ХРЗ, агравировать и усугублять их [31]. ГЭРБ может служить как индуктором, так и триггером таких заболеваний, как бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмония, ателектаз, фиброз легкого и пароксизмальное ночное апноэ (рис. 2). Таким образом, каждый из них имеет еще одну дополнительную этиологию, что может увеличить клиническую ценность при установлении случаев, связанных с рефлюксом.
Мы установили высокую коррелятивную связь между приступами пароксизмального кашля и приступами удушья у больных с бронхиальной астмой на основе показателей индекса симптомов, полученных в ходе суточной рН-метрии (табл. 3). Выявлялись и другие нарушения показателей суточной рН-метрии, сочетающиеся с задержкой пищеводного клиренса и нарушениями моторики. Примечательно, что после проведенной терапии КВАМАТЕЛом® и цизапридом, добавленных к противовоспалительной и бронхолитической терапии, у всех больных произошло обратное развитие индекса симптомов, что коррелировало с уменьшением тяжести бронхиальной астмы (по данным показателей ОФВ1 и МПВ) и тяжести рефлюкс-эзофагита. У больных с пароксизмами ночного кашля произошла полная редукция индекса симптомов параллельно с нормализацией клинической картины (отсутствием пароксизмов) на фоне только противокислотной терапии в комбинации с прокинетиком.
Механизмы, при которых ГЭРБ вызывает легочные заболевания, в настоящее время являются предметом обсуждения. В большинстве своем клиницисты едины во мнении, что существуют два различных механизма для ГЭРБ-индуцированных заболеваний [32]:
1. активация пищеводно-легочного рефлекса, индуцированного вагусом, вызывающего бронхоконстрикцию;
2. аспирация желудочного содержимого в легкие, приводящая к развитию экссудативного воспаления слизистой оболочки бронхов.
Патология зубов и десен также является нередким проявлением ГЭРБ. Рядом клиницистов описаны разнообразные нарушения состояния зубов (эрозии эмали, кариес, периодонтит). При обследовании пациентов с гингивитами в 83% обнаружена ГЭРБ при рН-мониторинге [33]. Поражение зубов и десен связывают с воздействием рефлюксата при его попадании в ротовую полость.
В нашем исследовании у 5% больных патология ротовой полости ассоциировалась с явлениями кариеса, дентальных эрозий, периодонтита. Положительная динамика показателей эндоскопии, манометрии и рН-метрии при проведении комбинированной терапииКВАМАТЕЛом® и цизапридом сочеталась у этих пациентов с положительной динамикой индексов гигиены полости рта.
Таким образом, ГЭРБ в современное время рассматривается как широко распространенное многофакторное заболевание, нередко проявляющееся развитием не только местных пищеводных расстройств и осложнений, но и атипичных, протекающих под "масками" кардиальных, бронхолегочных, отоларингологических заболеваний. Умение распознавать истинную природу этих "масок" и назначать адекватную терапию является показателем профессионализма и высокой врачебной культуры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Dent J., Brun J., Fendrick A. et al., on behalf of the Genval Workshop Group. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut. – 1999. – N№ 44. – Suppl. 2. – P. 1-16.
2. Endoscopic Assessment of Esophagitis Acording to the Los Angeles Classification System. Interactive Monograph Version 1.1. – 1997, Astra, CD-ROM.
3. Sontag S. Defining GERD / GERD: the last word? / I.M.Modlin, ed. / Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz. – 1998. – P. 48-49.
4. Ulualp S.O., Toohill R.J., Shaker R. Pharyngeal acid reflux in patients with single and multiple otolaryngologic disorder // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1999. – Vol. 12. – N№ 121. – Suppl. 6. – P. 725-730.
5. Schroeder P.L., Schroeder P.L., Filler S.J., Ramirez B., Lazarchik D.A., Vaezi M.F., Richter J.E. Dental erosion and acid reflux disease // Ann. Intern. Med., 1995 Jun 1. – Vol. 122. – N№ 11. – P. 809-815.
6. Smullen J.L., Lejeune F.E. Jr. Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease // J. La State Med Soc. – 1999. – N№ 151. – Suppl. 3. – P. 115-119. – Review.
7. Richter J.E. Atypical Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease. Motility. Clinical perspectives in Gastroenterology / Issue 34, June 1996. – P. 7-10.
8. Vandenplas Y. Oesophageal pH Monitoring for Gastro-Oesophageal Reflux in Infants and Children. – England: John Wiley & Sons Ltd, 1992.
9. Wilson J.A. et al. Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis // Ann. Otol. Rhinol Laryngol. – 1989. – N№ 98. – Suppl. 6. – P. 405-410.
10. Kuhn J., Toohill R.J., Ulualp S.O. et al. Pharyngeal acid reflux events in patients with vocal cord nodules // Laringoscope. – 1998. – N№ 108. – Suppl. 8. – P. 1146–1149.
11. Ulualp S.O., Toohill R.J., Hoffmann R., Shaker R. Pharyngeal pH monitoring in patients with posterior laryngitis // Otolaryngol Head Neck Surg. – 1999. – N№ 120. – Suppl. 5. – P. 672-677.
12. Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E. et al. Gastroesophageal reflux in patients with subglottic stenosis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. – 1998. – N№ 124. – Suppl. 5. – P. 551-555.
13. Ward P.H., Hanson D.G. Reflux as an etiological factor carcinoma of laryngopharynx // Laryngoscope. – 1988. – Vol. 98. – P. 1195–1199.
14. Vaezi M.F., Richter J.E. Twenty-four-hour ambulatory esophageal pH monitoring in the diagnosis of acid refiux-related chronic cough // South Med. J. – 1997. – N№ 90. – Suppl. 3. – P. 305-311.
15. Barish C.F., Wu W.C., Castell D.O. Respiratory complications of gastro-esophageal reflux // Arch. Intern. Med. – 1985. – Vol. 45. – P. 1882–1888.
16. Patti M.G., Debas H.T., Pellegrini C.A. Esophageal manometry and 24-hour pH monitoring in the diagnosis of pulmonary aspiration secondary to gastroesophageal reflux // Am. J. Surg. – 1992. – N№ 163. – Suppl. 4. – P. 401-406.
17. Pellegrini C.A., DeMeester T.R., Johnson L.F., Skinner D.B. Gastroesophageal reflux and pulmonary aspiration: incidence, functional abnormality, and results of surgical therapy // Surgery. – 1997. – N№ 86. – Suppl. 1. – P. 110-119.
18. Tobin R.W. et al. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with idiopathic pulmonary fibrosis // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 1998. – N№ 158. – Suppl. 6. – P. 1804-1808.
19. Vraney G.A., Pokorny C. Pulmonary functional in patients with gastroesophageal reflux // Chest. – 1997. – N№ 76. – Suppl. 6. – P. 678-680.
20. Penzel T., Becker H.F., Brandenburg U., Labunski T., Pankow W., Peter J.H. Arousal in patients with gastro-oesophageal reflux and sleep apnoea // Eur. Respir J. – 1999. – N№ 14. – Suppl. 6. – P. 1266-1270.
21. Micklefield G.H. Clinical, diagnostic and pathogenetic aspects of reflux-associated cough // Z Arztl Fortbild Qualitatssich. – 1998. - N№ 92. – Suppl. 3. – P. 195-198. – Review.
22. Степанов Э.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – N№ 1. – С. 88-90.
23. Davies H.A., Rush E.N., Lewis M.J. et al. Esophageal stimulation lowers exertional angina threshold // Lanzet. – 1985. – N№ 1. – P. 111.
24. Heller M.D. Long-term measurement of reflux esophagitis. Motility, clinical perspectives in Gastroenterology. – Issue 25, March, 1994. – P. 4-6.
25. Gastal O.L., Castell J.A., Castell D.O. Frequency and site of gastroesophageal reflux in patients with chest symptoms. Studies using proximal and distal pH monitoring // Chest. – 1994. – N№ 106. – Suppl. 6. – P. 1793-1796.
26. Охлобыстин А. Использование 24-часовой внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике // Врач. – 1995. – N№ 12. – С. 26-27.
27. Newson E.G., Sinclar J.W., Dalton C.W. et al. Twenty–four-hour esophageal pH-monitoring: the most useful test for evaluation non-cardiac test pain // Am. J. Med. – 1997. – N№ 90. – P. 576-583.
28. Cannon R.O., Cattau E.L., Yarshe P.N. et al. Coronary flow reserve, esophageal motility and chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries // Am. J. Med. – 1990. – N№ 88. – P. 217.
29. Whitehead W.E., Shuster M.M. Irritable bowel syndrome / Management of gastrointestinal diseases, Ch.32 / ed. Winawer S.G. Mosby-Wolfe, 1992.
30. Richter J.E., Barish C.F., Castell D.O. Abnormal sensory perception in patients with esophageal chest pain // Gastroenterology. – 1986. – N№ 91. – P. 845.
31. El-Serag H.B., Sonnenberg A. Comorbid Occurrence of Laryngeal or Pulmonary Disease with Esophagitis in United States Military Veterans // Gastroenterology. – 1997. – N№ 113. – P. 755-760.
32. Sontag S.I. What are the potential mechanisms for esophageal acid-induced bronchospasm? The Esophagogastric Junction / Eds. R.Giuli, J.P.Galmiche, G.G.Jamieson, C.Scarpignato / John Libbey Eurotext. – Paris, 1998. – P. 340-344.
33. Gregory-Head B.L., Curtis D.A., Kim L., Cello J.J. Evaluation of dental erosion in patients with gastroesophageal reflux disease // Prosthet Dent. – 2000. – N№ 83. – Suppl. 6. – P. 675-680.
Об авторах и статье:
Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии В.Д. Пасечников и сотрудники академии О.И. Ивахненко (кафедра терапии факультета последипломного образования), Е.Н. Слинько и к.м.н. Н.А. Ковалева (кафедра пропедевтики лечебного факультета) рассматривают проблемы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с атипичной (экстрапищеводной) симптоматикой. На основании собственных клинических наблюдений авторы рассматривают возможность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в ее различных проявлениях комбинацией Н2-блокатора и прокинетика.
Оригинал статьи находится на сайте:
http://www.mosmed.ru/gedeon/magazins/num3-page38.htm
